Wer trägt die Pflege?

Worum es geht

Die Pflegeversicherung gibt es seit 1995, und sie funktioniert anders, als viele erwarten. Sie ist eine Teilleistungsversicherung: Sie zahlt bei Pflegebedürftigkeit einen festen Betrag, der sich nach dem Pflegegrad richtet, nicht die tatsächlich anfallenden Kosten. Was darüber hinausgeht, tragen die Pflegebedürftigen und ihre Familien. Dieser eine Konstruktionsgrundsatz erklärt einen Großteil der heutigen Debatte.

Der Beitrag verfolgt eine Frage in drei Schritten: Wer leistet die Pflege, wer bezahlt sie, und was würde die geplante Reform daran ändern? Er bewertet nicht, welcher Weg der richtige ist, sondern zeigt, welche Wege zur Wahl stehen und wen sie jeweils belasten.

Wer pflegt

Pflege findet überwiegend zu Hause statt, nicht im Heim. Ende 2023 waren in Deutschland 5,69 Millionen Menschen pflegebedürftig. Fast neun von zehn wurden zu Hause versorgt, und die größte Gruppe wurde ausschließlich von Angehörigen gepflegt, ohne jeden Pflegedienst.

Der Anteil der Heimbewohner ist dabei nicht gestiegen, sondern gefallen: von 27 Prozent im Jahr 2015 auf 14 Prozent im Jahr 2023. Das liegt vor allem daran, dass durch den erweiterten Pflegebedürftigkeitsbegriff viele Menschen mit geringerem Hilfebedarf hinzugekommen sind, die zu Hause leben. Die Zahl der Heimbewohner selbst blieb zwischen 2021 und 2023 nahezu unverändert (plus 0,8 Prozent), während die Zahl der von Angehörigen Versorgten um 21 Prozent wuchs.

Wie viele Menschen dafür Angehörige pflegen, lässt sich nicht sagen. Eine amtliche Zahl gibt es nicht, und das Deutsche Institut für Wirtschaftsforschung hält auch mit Befragungsdaten eine belastbare Schätzung für nicht möglich; sicher sei nur, dass diese Gruppe die Beschäftigten der beruflichen Pflege um ein Vielfaches übersteigt. Belegbar ist allein die Zahl der Pflegebedürftigen, die ausschließlich von Angehörigen versorgt werden: 3,1 Millionen. Beruflich gepflegt wird daneben: Im Juni 2025 arbeiteten rund 1,76 Millionen Menschen sozialversicherungspflichtig in Pflegeberufen. Das ist eine Berufs-, keine Einrichtungszählung und deshalb keine Gegenzahl zu den 3,1 Millionen, sondern eine zweite Größenordnung. Jede fünfte dieser Kräfte hat eine ausländische Staatsangehörigkeit, 2015 war es jede vierzehnte: Der berufliche Teil der Pflege wird zunehmend von Eingewanderten getragen.

Wie viele es werden

Zwischen 2017 und 2023 ist die Zahl der Pflegebedürftigen von 3,4 auf 5,7 Millionen gestiegen. Ein großer Teil davon ist allerdings kein Zuwachs an Hilfebedarf, sondern eine Folge der Reform von 2017: Seither gelten fünf Pflegegrade statt drei Pflegestufen, und der Begriff der Pflegebedürftigkeit ist weiter gefasst — 2015 zählte die Statistik nach altem Maßstab erst 2,86 Millionen. Für den jüngsten Zeitraum, 2021 bis 2023, beziffert das Statistische Bundesamt den rein demografisch bedingten Anteil auf etwa 100.000 von rund 730.000 zusätzlichen Personen.

Die vorsichtigere Variante der amtlichen Vorausberechnung erwartete für 2035 rund 5,6 Millionen Pflegebedürftige. Dieser Wert war Ende 2023 bereits erreicht — zwölf Jahre früher. Die Vorausberechnung ist ausdrücklich ein Modell und keine Prognose; gemessen an ihr verläuft die tatsächliche Entwicklung am oberen Rand.

Was die Pflege kostet, und wen

Bezahlt wird die Pflege aus zwei Töpfen. Der erste ist die Pflegeversicherung. Ihr Beitragssatz liegt seit Januar 2025 bei 3,6 Prozent des Bruttolohns, für Kinderlose ab 23 Jahren bei 4,2 Prozent; 2026 blieb er unverändert. Arbeitgeber und Beschäftigte teilen ihn sich, den Zuschlag für Kinderlose zahlen Beschäftigte allein, und ab dem zweiten Kind sinkt der Satz gestaffelt. Erhoben wird er nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze: Wer mehr verdient, zahlt auf den darüberliegenden Teil nichts. Trotzdem reicht das Geld nicht: Nach der Finanzstatistik des Gesundheitsministeriums gab die soziale Pflegeversicherung 2024 rund 1,5 Milliarden Euro mehr aus, als sie einnahm, und 2025 knapp eine halbe Milliarde. Dass die Lücke 2025 kleiner ausfiel, liegt nicht an sinkenden Ausgaben: Der zum 1. Januar 2025 erhöhte Beitragssatz hob die Einnahmen von 66,7 auf 73,3 Milliarden Euro, die Ausgaben zogen fast ebenso stark mit. Die Darlehen des Bundes zählt diese Reihe nicht als Einnahme; für 2026 sind 3,2 Milliarden Euro vorgesehen, ausdrücklich um den Beitragssatz zu halten.

Der zweite Topf ist das eigene Konto. Im Heim übernimmt die Pflegekasse je nach Pflegegrad einen festen Betrag, von 805 Euro im Pflegegrad 2 bis 2.096 Euro im Pflegegrad 5. Was darüber hinaus anfällt, zahlt der Bewohner. Weil die Kosten steigen, der Kassenbetrag aber feststeht, wächst dieser Anteil Jahr für Jahr.

Im Bundesdurchschnitt sind das seit Juli 3.364 Euro im Monat, 256 Euro mehr als ein Jahr zuvor; je nach Bundesland liegt der Wert zwischen 2.891 und 3.761 Euro. Nach dem ersten Jahr sinkt der Pflegekosten-Anteil schrittweise, weil die Kasse mit zunehmender Verweildauer Zuschläge zahlt. Die Investitionskosten von 521 Euro sind Aufwendungen für Gebäude und Ausstattung. Für die pflegerische Versorgungsstruktur sind nach § 9 SGB XI die Länder verantwortlich; wie weit sie Einrichtungen fördern, bestimmt jedes Land selbst. Der vdek rechnet vor: Übernähmen die Länder Investitions- und Ausbildungskosten vollständig, müssten Heimbewohner „auf einen Schlag monatlich 649 Euro weniger im Durchschnitt bezahlen“. Wer die Eigenanteile nicht aufbringen kann, erhält Sozialhilfe: Ende 2024 bezogen 270.640 Menschen in Einrichtungen Hilfe zur Pflege.

Hinzu kommt, dass die Leistungsbeträge der Pflegeversicherung derzeit nicht steigen. Sie wurden zuletzt Anfang 2025 um 4,5 Prozent angehoben; die nächste Anpassung ist nach geltendem Recht erst für Januar 2028 vorgesehen. In den Jahren dazwischen verlieren sie an Kaufkraft, während die Heimkosten weiter wachsen. Der Reformentwurf will genau diese Regel ersetzen: Ab 2028 sollen die Beträge jährlich zum 1. Juli steigen, um das Mittel der Kerninflationsrate der drei Vorjahre, höchstens aber so stark wie die Löhne. Die Anpassung 2028 selbst fällt dabei geringer aus als nach heutigem Recht — sie ist der zweitgrößte Sparposten des Entwurfs.

Was sich ändern soll

Die Koalition aus CDU, CSU und SPD hat sich im Koalitionsvertrag eine „große Pflegereform“ vorgenommen und dafür eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe eingesetzt, die ihre Ergebnisse noch 2025 vorlegen sollte. Das geschah im Dezember 2025, allerdings als Katalog von Optionen statt als Festlegung; Brandenburg stimmte dem Papier nicht zu. Ein halbes Jahr später folgte der Gesetzentwurf.

Nicht alles steht still. Seit Januar 2026 dürfen Pflegefachpersonen mehr eigenständig entscheiden, etwa in der Wundversorgung und bei Diabetes (Gesetz zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege), und ab Januar 2027 löst eine bundeseinheitliche Pflegefachassistenzausbildung die bisher 27 landesrechtlichen Ausbildungen ab. Beides betrifft aber, wer pflegt, nicht wer zahlt.

Der Referentenentwurf des Pflegeneuordnungsgesetzes schließt eines ausdrücklich aus: Beitragssatzanhebungen kommen „nicht in Betracht“, damit die Lohnnebenkosten nicht weiter steigen. Andere Beiträge steigen sehr wohl. Für 2030 rechnet der Entwurf mit 20,3 Milliarden Euro Entlastung; 15,8 davon kommen aus geringeren Ausgaben, 4,6 aus höheren Einnahmen.

Zwei Posten treffen unmittelbar Leistungsempfänger. Der höchste Zuschlag im Heim wird erst nach viereinhalb statt nach drei Jahren erreicht — wer bereits im Heim lebt, behält seine erreichte Stufe. Und im Pflegegrad 1 entfällt der Entlastungsbetrag von bis zu 131 Euro im Monat, nach dem Entwurfstext ohne Bestandsschutz: „Beim Pflegegrad 1 wird künftig auf die Zahlung eines Entlastungsbetrags verzichtet, dafür wird im Gegenzug ein Anspruch auf entsprechende Pflegebegleitung eingeführt.“ Nur der daneben gezahlte Zuschuss bei vollstationärer Pflege entfällt allein für neue Fälle; Bestandsfälle behalten ihn.

Ebenfalls im Entwurf: Die Vorgaben zur Tariftreue in der Pflege sollen bis Ende 2030 ausgesetzt werden. Für die Gewerkschaft ver.di ist das „ein Affront gegen diejenigen, die sich jeden Tag professionell um pflegebedürftige Menschen kümmern“, so Vorstandsmitglied Sylvia Bühler. Beschlossen ist von alldem nichts. Der Entwurf liegt seit dem 5. Juni vor, das Kabinett hat ihn mehrfach vertagt, und seit Ende Juli führt mit Carsten Linnemann ein neuer Minister das Haus.

Wo der Streit beginnt

Über die Rechnung sind sich die Beteiligten weitgehend einig. Über die Konsequenz nicht:

Gemessen ist zweierlei: Die Pflegeversicherung gibt seit 2024 mehr aus, als sie einnimmt, und der Eigenanteil im Heim wächst seit Jahren. Erwartet, aber nicht gemessen ist der weitere Anstieg der Pflegebedürftigen — er stammt aus einer Modellrechnung, die das Statistische Bundesamt ausdrücklich nicht als Prognose versteht. Offen ist, wer die Differenz trägt. Der vorliegende Entwurf beantwortet das überwiegend zulasten der Leistungen und zu einem kleineren Teil über zusätzliche Einnahmen; ob es dabei bleibt, entscheidet sich frühestens mit der Kabinettsbefassung, für die der September angekündigt ist.